DEKLARACJA CZ£ONKOWSKA
                   Katolickie Stowarzyszenie Filmowe im. Œw. Maksymiliana Marii Kolbego         
            ul. Barska 2;  02-315 Warszawa e-mail. ksf@festiwalniepokalaniow.pl  tel. 022 8234489; 022 3986309
                    PEKAO SA O/ Warszawa, Nowogrodzka 50  Nr 53 1240 6218 1111 0000 4616 2265 

Dane osobowe:
Imiκ i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………..

Imiona Rodzicσw (nazwisko panieρskie matki)…………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefon domowy……………………     tel.w pracy…………………. Tel.  Kom……………………………….………………..

e-mail…………………………………………………… strona WWW…………………………………………………………………….

Wykszta³cenie (uczelnia)…………………………………………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy (instytucja, adres)  ……………………………………………………………………………………………………….

.Zawσd wykonywany………………………………..  stanowisko……………………………………………………………………..

Zainteresowania w dziedzinie mediσw………………………………………………………………………………………………..

==================================================================================

Parafia ew. duszpasterstwo (nazwa,adres)………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Podpis Proboszcza Parafii lub Duszpasterza…………………………………………………………………………………….…..

WprowadzajΉcy Cz³onkowie KSF (nazwisko, imiκ, podpis)

1/ ………………………………………………………………………………………              …… ……………………………………………..

2/ ………………………………………………………………………………………              …….………………………………………………

DecyzjΉ ZarzΉdu KSF w dniu………………………………………………   przyjκto-nie przyjκto w poczet

cz³onkσw Katolickiego Stowarzyszenia Filmowego                    Nr rejestru……………………………………………

Wysokoœζ  sk³adek………………………………………                            Wpisowe………………………………………..

Podpisy dwσch uprawnionych cz³onkσw ZarzΉdu KSF (nazwisko,funkcja,podpis)