Karta Zgłoszenia
XIV FESTIWAL POLONIJNY "LOSY POLAKOW 2019"
organizowany przez Fundację Polska -Europa-Polonia przy współpracy Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich i Fundacji Solidarności Dziennikarskiej, pod honorowym patronatem Marszałka Senatu RP..
Prosimy o sukcesywne nadsyłanie prac
do 10 września 2019 r.
Zakończenie Festiwalu odbędzie się w Warszawie 9 listopada 2019 roku
Formularz zgłoszenia należy wypełnić elektronicznie (bez podpisu – zmieniając nazwę zgłoszenia)
i przesłać drogą e-mailową na dwa adresy organizatorów:
Fundacja Polska-Europa-Polonia: pep@fundacjapep.pl ; festpol@warszawa.mazowsze.pl ;
kontakt:
Ryszard Łączyński – dyrektor Festiwalu - +48 502 496 182
Zygmunt Gutowski - prezes Fundacji PEP - +48 602 126 206,

Prace – można przesyłać sukcesywnie (wcześniejsza promocja) przez internet czy e-mail
(np. Vimeo, WeTransfer, You Tube, MyBridge itp.) lub wysłać pocztą 4 kopie DVD lub CD

na adres:
Fundacja Polska-Europa-Polonia, ul. Witolińska 6/44; 04-185 Warszawa, POLSKA
Termin -
do 10 września 2019 r.
Wcześniejsze przesłanie pracy wraz ze Zgłoszeniem z 2-3 min. zwiastunem umożliwi
jej wcześniejsza promocje i ew. prezentacje na projekcjach festiwalowych w kraju i zagranicą.
Szczegóły na stronach: www.warszawa.mazowsze.pl

(właściwe zaznaczyć X oraz podać które informacje są tylko do wiadomości organizatorów)

1. Kategoria*

film dokumentalny □ film fabularny □ program telewizyjny □ teledysk/videoclip □
program radiowy □ program multimedialny □ strona www □

Tytuł filmu/programu/ strony www:
oryginalny....... polski...............

czas projekcji ..............

imię i nazwisko Autora......... …………………………….

adres zamieszkania Autora: ulica............ kod………. miasto.......
kraj ......... tel.:...... . e-mail..... . strona www……

nazwa producenta / dystrybutora ..............

adres producenta/ dystrybutora: …….

ulica.........

kod.....-.... . miasto.......... . kraj ........

tel.:...... .. e-mail....... . strona www......

Inni autorzy dzieła: ……………

Scenariusz: ....................

Zdjęcia: .....................

Montaż: .........................



2. Nośnik oryginału*

DVD □ VCD □ CD ROM □ CD Audio □ Internet □

Betacam – w przypadku zgody na emisję w telewizji □ inny /jaki? ...... □

3. Data i miejsce pierwszego pokazu/ pierwszej emisji; ew. otrzymane nagrody

.........................

4. Krótki opis dzieła (nie więcej jak 60 słów)

....................

5. Krótka nota o Autorze (nie więcej jak 50 słów)

......................

6. Wyrażam zgodę na emisję dzieła w internecie

tak □ (ew. na jakich warunkach.......... ) ; tylko podczas Festiwalu □ ; nie □

7. Wyrażam zgodę na emisję dzieła w telewizji lub radiu w kraju □ ; zagranicą □

tak □ (ew. na jakich warunkach..........) ; tylko podczas Festiwalu □ ; nie □

8. Produkuję płyty DVD/CD □ ; wyrażam zgodę na dystrybucję dzieła w Polsce

tak □ (ew. na jakich warunkach.............) nie □

Oświadczenie Autora / Producenta Dzieła (w wersji elektronicznej podpis nie jest wymagany)

Oświadczam, że jestem autorem / producentem (upoważnionym członkiem zespołu), dzieła
zgłoszonego na Festiwal „Losy Polaków”. Przyjmuję warunki zawarte w Regulaminie Festiwalu,
w tym możliwość prezentacji w internecie przesłanego zwiastuna ew. 2-3 minutowego fragmentu
oraz pozostawienie nadesłanych materiałów w Archiwum Festiwalu i wyrażam zgodę na wykorzystanie
mojej pracy na polach eksploatacji, przez niego określonych, w tym możliwość bezpłatnej prezentacji
na projekcjach niekomercyjnych, promujących Festiwal „Losy Polaków” w kraju i zagranicą .

Data......... . Autor / Producent .....


Uwaga. Zgłoszenie przesłane drogą elektroniczną z adresu e-mailowego Autora lub Producenta
nie wymaga podpisu i nie musi być przesyłane dodatkowo pocztą.

PS W związku z wprowadzeniem w życie przepisów RODO informujemy, iż Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez Fundację Polska-Europa-Polonia w związku z organizacją i promocje Festiwalu.
Szczegółowe informacje zawarte są na stronie 
www.warszawa.mazowsze.pl.  Jednocześnie informujemy, że w dowolnym momencie mają Państwo prawo wystąpić z prośbą o ich usunięcie.