Karta Zgłoszenia
XII  FESTIWAL "LOSY POLAKOW 2017" Przegląd

organizowany przez Fundację Polska -Europa-Polonia oraz Kondrat Media
przy współpracy Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich i Fundacji Solidarności Dziennikarskiej.
Prosimy o sukcesywne nadsyłanie prac
do 5 września 2017 r.
Zakończenie Festiwalu odbędzie się w Warszawie w końcu października 2017 roku
w Centrum Prasowym Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich ul. Foksal 3/5 w Warszawie

Formularz zgłoszenia należy wypełnić elektronicznie (bez podpisu)
 i  przesłać  drogą e-mailową  sukcesywnie na adresy organizatorów:
Fundacja Polska-Europa-Polonia:  
pep@fundacjapep.plfestpol@warszawa.mazowsze.pl ;  
Prace – można przesyłać sukcesywnie przez internet (np. Vimeo, You Tube itp.) czy e-mail.
 5 kopii DVD lub CD
    należy przesłać sukcesywnie do 5 wrzesnia 2017 r.  
na adres:  Fundacja Polska-Europa-Polonia,  ul.  Witolińska 6/44;  04-185 Warszawa, POLSKA
Wczesniejsze przeslanie pracy umożliwi jej wczesniejsza promocje i ew. prezentacje na
projekcjach festiwalowych w kraju i zagranica.

Szczegóły na stronach: www.warszawa.mazowsze.pl 
(właściwe zaznaczyć X  oraz  podać które informacje są tylko do wiadomości organizatorów)    
     

1. Kategoria*

film dokumentalny □        film fabularny  □        program telewizyjny □        teledysk/videoclip   □
program radiowy □          program multimedialny □         strona www  □

Tytuł filmu/programu/ strony www:  
oryginalny.......

polski...............

czas projekcji ..............

imię i nazwisko Autora.........

adres zamieszkania Autora:  ulica............            kod……….                          miasto.......                         
  kraj .........            tel.:......                             .       e-mail.....                      .  strona www……

nazwa producenta / dystrybutora ..............

adres producenta/ dystrybutora: …….

ulica.........

kod.....-....                     .   miasto..........                        .  kraj ........

tel.:......                    ..       e-mail.......                                       .  strona www......

Inni  autorzy dzieła: ……………

Scenariusz:     ....................

Zdjęcia:          .....................

Montaż:          .........................

Nota o filmie / programie / stronie www:   *                                 

2. Nośnik oryginału*

    DVD       □              VCD    □          CD ROM    □          CD Audio   □        Internet   □

    Betacam – w przypadku zgody na emisję w telewizji  □        inny /jaki? ......       □

3. Data i miejsce pierwszego pokazu/ pierwszej emisji; ew. otrzymane nagrody

 .........................

 4.  Krótki opis dzieła (nie więcej jak 60 słów)

....................

....................


5.   Krótka nota o Autorze (nie więcej jak 50 słów)

......................

......................


6. Wyrażam zgodę na emisję dzieła w radiu czy telewizji*

tak       □         (ew. na jakich warunkach..........                     )                                  nie       □

 7. Wyrażam zgodę na dystrybucję dzieła w Polsce

tak       □         (ew. na jakich warunkach...............                                                   .)  nie       □

Oświadczenie Autora / Producenta Dzieła  (w wersji elektronicznej podpis nie jest wymagany)

Oświadczam, że jestem autorem / producentem (upoważnionym członkiem zespołu),  dzieła
zgłoszonego na Festiwal „Losy Polaków”. Przyjmuję warunki zawarte w Regulaminie Festiwalu,
 w tym możliwość prezentacji w internecie przesłanego zwiastuna ew. 2 minutowego fragmentu oraz pozostawienie nadesłanych materiałów w archiwum Festiwalu i wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej pracy na polach eksploatacji, przez niego określonych, w tym możliwość bezpłatnej prezentacji na projekcjach niekomercyjnych, promujących Festiwal „Losy Polaków” w kraju i zagranicą .

Data.........                                          .                                    Autor / Producent .....